浙江省正式啟動縣級醫(yī)院綜合改革
加入時間：2011-10-11 09:35:33 當(dāng)前新聞點擊率：4856
今年9月，浙江省正式啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，尤其引人注目的是，富陽等29個試點縣的所有縣級公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）將全部按實際進價實行零差率銷售。藥品收入一直以來是醫(yī)療機構(gòu)生存的重要補給，切斷了這條補給線，百姓固然能得實惠，但醫(yī)院的運營成本如何補償？為此，浙江省提出了“一減一調(diào)一補”的綜合改革措施，保證縣級公立醫(yī)院的補償能夠到位。
縣級公立醫(yī)院是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，也是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)近70%人口的醫(yī)療服務(wù)重任。幾十年一貫制的“以藥補醫(yī)”機制維持著醫(yī)院的生存和發(fā)展。但是，這一機制直接扭曲了醫(yī)院的用藥行為，加重了群眾的負(fù)擔(dān)。更為嚴(yán)重的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已在一定程度上演化成“以藥腐醫(yī)”，損害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的形象，到了非改不可的地步。
“一減一調(diào)一補”確保推進力度
浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是創(chuàng)新體制機制，完善政策措施，其核心是“兩個破除”和“一個激活”，即破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，建立科學(xué)有效的公立醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟運行新機制；破除逐利行為，維護醫(yī)院的公益性；激活運行活力，切實提高縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力，有效解決縣域城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題。
“一減一調(diào)一補”是創(chuàng)新機制，綜合推進的主要方法，即減少藥品費用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費，適當(dāng)增加財政對公立醫(yī)院改革的投入。具體做法包括“三大項目”——
實行藥品零差率銷售 在進一步完善基本藥物制度和以省為單位藥品招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上制定“縣域總控藥品目錄”。目錄包括“國家基本藥物目錄”和“醫(yī)保甲類藥品目錄”，并合理確定各類藥品種類的使用比例。據(jù)調(diào)查，浙江省縣級綜合性公立醫(yī)院備藥品種數(shù)為900種~1100種。對已確定的29個試點縣級公立醫(yī)院的“縣域總控藥品目錄”確定在800種~1000種。“總控藥品目錄”的藥品全部實行零差率銷售，并嚴(yán)格控制藥品金額在業(yè)務(wù)總收入中的占比。中藥飲片暫不實行零差率銷售，但要合理控制飲片處方費用。
合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格 按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在合理控制縣級公立醫(yī)院門診和出院病人均次醫(yī)療費用、業(yè)務(wù)總收入增長幅度的前提下，縣級物價主管部門參照2010年藥品差價以及藥品實際招標(biāo)價格下降幅度，按照增減平衡原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，提高手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費，增設(shè)一般診療費（含藥事服務(wù)費），并報市、省物價部門審核后同步執(zhí)行。通過控制總量，有升有降調(diào)整結(jié)構(gòu)，力求不加重群眾費用負(fù)擔(dān)。
發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用 在執(zhí)行藥品零差率后調(diào)整的服務(wù)價格，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險和新農(nóng)合政策按調(diào)整后的價格執(zhí)行。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期赤字的，由財政予以保障。與此同時，擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)院就診的報銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。同步推行醫(yī)保結(jié)算制度改革，實行總額控制下的多種結(jié)算方式的應(yīng)用，包括總額預(yù)付、按病種付費、按服務(wù)單元付費或按人頭付費等付費方式改革。
“總量平衡”確保發(fā)展有序
浙江省在“一減一調(diào)一補”實施過程中，強調(diào)“總量平衡”原則，即醫(yī)療服務(wù)調(diào)整必須與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量不得超過藥品差價總量。
以某試點縣級市為例，該市有公立醫(yī)院6家，2010年醫(yī)藥總收入5.7億元，其中醫(yī)療收入2.8億元，藥品收入2.9億元，藥品差價為5708萬元，其中西藥差價4776萬元，中藥差價932萬元，藥品綜合差價率為17.63%。
按照此次出臺的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格新政策測算，手術(shù)費、治療費分別在2010年收入3444萬元和6030萬元基礎(chǔ)上分別提高10%和15%，調(diào)價后增加收入分別為344萬元和905萬元；護理費從2010年平均9.81元/床日調(diào)到30元/床日，調(diào)價后增加收入1108萬元；門診檢查費從2010年平均1.1元/人次調(diào)到4元/人次，調(diào)價后增加收入517萬元；住院診查費從2010年平均2.8元/床日調(diào)到10元/床日，調(diào)價后增加收入395萬元；床位費從2010年的平均28.79元/床日調(diào)到40元/床日，調(diào)價后增加615萬元收入；藥事服務(wù)費5元/人次為新增項目，增加收入891萬元。
以上各項合計2010年收入為11942萬元，調(diào)整后增加醫(yī)療收入為4775萬元，與實行藥品零差率后減少的藥品收入基本持平，從而使醫(yī)院整體收入維持不變。增加的醫(yī)療費用按甲類藥標(biāo)準(zhǔn)報銷，而減少的藥品費用包含甲類藥、乙類藥、丙類藥3個不同層次的報銷標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)保支付必然有所增加。根據(jù)該市的測算，以2010年數(shù)據(jù)為依據(jù)，全市新農(nóng)合支出增加190萬元，醫(yī)保支出增加72.51萬元。以今年門診實行統(tǒng)籌后的數(shù)據(jù)為依據(jù)，上半年醫(yī)保支付增加387.61萬元，提高5%左右。按靜態(tài)測算，實行零差率后群眾整體就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降。
“五項目標(biāo)”構(gòu)建改革體系
“有效解決縣域城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題”是縣級公立醫(yī)院綜合改革的目的，浙江省綜合改革體系包括了“五項目標(biāo)”。
提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力 盡管浙江省縣級公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展水平處于全國前列，但仍大大滯后于縣域人群的需求。這次試點的29個縣（市、區(qū)）群眾到縣外住院平均比例為34.9%，最高達62.4%。因此必須把提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力放在突出位置。具體措施包括加強臨床能力建設(shè)，做到人員、技術(shù)和管理三配套，建設(shè)100個縣級醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科，并加大區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)力度；加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，建立縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度，培養(yǎng)縣域內(nèi)學(xué)科帶頭人；提高縣域中醫(yī)藥服務(wù)能力，在加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科能力建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的支持力度。
發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭和紐帶作用 浙江省明確各縣（市）2011年基本建成一所二級甲等綜合醫(yī)院，超過70萬人口的縣（市、區(qū)）可建一所三級綜合醫(yī)院，鼓勵建立共享型臨床檢驗中心、影像會診中心、消毒物品集中供應(yīng)中心、衛(wèi)生物資采購中心等，促進縣域衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌配置和醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化；采用輪換派駐醫(yī)師、專家團隊支援和管理支援等形式強化城市醫(yī)院與縣醫(yī)院的對口幫扶；推進縣鄉(xiāng)縱向合作機制建設(shè)。
加強縣級公立醫(yī)院的綜合管理 嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用總量、業(yè)務(wù)總收入增長幅度以及患者均次費用和社會人均醫(yī)療費用等項結(jié)構(gòu)，建立相關(guān)費用控制考核體系和公示制度。同時加強醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療行為管理。
深化縣級公立醫(yī)院運行機制改革 重點是完善院長負(fù)責(zé)制，改革人事和收入分配制度，增強醫(yī)院運行效率。
改革縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù) 重點是實施惠民便民措施，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
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